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Se soigner représente parfois un budget conséquent. Souscrire un contrat de complémentaire santé peut être un moyen d’accéder aux soins nécessaires pour se maintenir en bonne santé.
Quel est l’intérêt des contrats de complémentaire santé et comment bien choisir son contrat ? Qu’est-ce que le reste à charge zéro ? Notre dossier complet.
Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?
En France, le remboursement des frais de santé se fait en deux temps. Après avoir consulté le professionnel de santé, celui-ci établit une feuille de soins pour son patient.
Il s’agit de transmettre à la caisse de Sécurité Sociale les informations qui pourront lui permettre de verser au patient, le cas échéant, un remboursement.
Ces informations sont : la date du jour, les coordonnées et la spécialité du praticien, les consultations et soins effectués, leurs coûts.
La feuille de soin peut être électronique. Elle est alors envoyé directement à la Sécurité Sociale via la puce de la Carte Vitale du patient. Elle existe également en version papier, sur formulaire Cerfa, bien que son utilisation soit moindre depuis la disponibilité de la version électronique.
Si les actes pratiqués sont reconnus par la Sécurité Sociale, celle-ci peut alors procédé à un remboursement. La part versée par la Sécurité Sociale est celle dite du Régime Obligatoire (RO).
Souvent partiel, ce remboursement peut être complété par le remboursement au titre du Régime Complémentaire (RC), via la souscription d’un contrat de complémentaire santé. En cas de tiers payant vous n’aurez en général rien à payer, car comme son nom l’indique c’est un tiers qui paye vos soins (il vous fait une avance de trésorerie en quelque sorte). Par exemple lors de l’achat de vos médicaments en pharmacie, le pharmacien se connecte directement à la base de donnée de votre mutuelle, et c’est celle ci qui prends en charge la transaction financière.
Un service de télétransmission est souvent mis en place entre la caisse de Sécurité Sociale et l’organisme de complémentaire santé. Cela évite au bénéficiaire des démarches administratives et permet un remboursement plus rapide des frais de santé.
Certaines prestations peuvent être prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. C’est le cas par exemple pour les personnes souffrant d’Affection de Longue Durée (ALD) ou les femmes enceintes, à partir du 6ème mois de grossesse. Seuls les consultations et les soins en rapport avec cette pathologie ou grossesse peuvent être pris en charge intégralement, les autres sont soumis au barème de remboursement habituel.
Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) sont pris en charge intégralement, et bénéficient de la dispense d’avance de frais, appelée tiers payant.
Contrats individuels et contrats collectifs
Il existe deux types de contrats de complémentaire santé : les contrats individuels et les contrats collectifs.
Le contrat individuel est souscrit par un particulier, de manière volontaire. Le souscripteur peut choisir d’être couvert seul ou inscrire des ayants droit, qui bénéficieront de la même couverture.
Le contrat collectif est souscrit par un organisme, une entreprise. Et l’adhésion est proposé aux salariés, aux membres de l’organisation.
L’adhésion à un contrat collectif peut être facultative ou obligatoire.
Les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer un contrat de complémentaire santé à leurs salariés. Leur adhésion est obligatoire (sauf cas de dispenses).
Les aides financières pour l’accès au régime complémentaire
Le coût d’un contrat de complémentaire santé peut dissuader certaines personnes d’y souscrire. Le nombre de personnes non couvertes reste conséquent en 2019, tout comme le nombre de personnes ayant renoncé à des soins pour des raisons budgétaires.
Pour pallier à cette situation, des dispositifs ont été mis en place par le législateur : la CMU-C, l’ACS et les contrats obligatoires dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel.
La CMU-C
La Couverture Maladie Universelle Complémentaire est un dispositif soumis à condition de revenus qui permet au bénéficiaire d’éviter l’avance de frais de santé (tiers-payant intégral). Frais qui sont pris en charge intégralement par la caisse de Sécurité Sociale.
L’Aide à la Complémentaire Santé
Pour les personnes dont les revenus dépassent de peu le plafond pour bénéficier de la CMU-C, l’Etat a mis en place l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS).
Un chèque est attribué au bénéficiaire pour l’aider à financer sa souscription à un régime complémentaire.
Seuls quelques organismes sont habilités à faire souscrire les contrats éligibles à l’ACS.
La participation financière de l’employeur
L’Accord National Interprofessionnel (ANI) impose aux employeurs du secteur privé de proposer à leurs salariés de souscrire à un contrat collectif d’entreprise, de manière obligatoire. 50% minimum du montant de la cotisation doit être prise en charge par l’employeur.
Quelques cas de dispense sont prévus, notamment pour les salariés déjà couverts par leur conjoint dans le cadre d’un contrat familial obligatoire; les salariés déjà présents dans l’entreprise lors de la mise en place du contrat; les salariés en CDD de courte durée; les salariés couverts par un autre employeur.
Pour le secteur public, la mise en place d’un contrat est laissée à l’appréciation de l’employeur.
Pour la Fonction Publique Territoriale notamment, trois dispositifs cohabitent : la convention de participation, la labellisation et le contrat dit de “gré à gré”.
A quel organisme confier son régime complémentaire ?
Un contrat de complémentaire santé peut être souscrit auprès de nombreux opérateurs. On distingue les mutuelles, les institutions de prévoyance et les assureurs.
Les mutuelles
Les mutuelles sont soumises au Code de la Mutualité. Les souscripteurs sont appelés des adhérents ou encore des membres participants. Les autres personnes couvertes par leurs contrats (conjoints, enfants, éventuellement ascendants) sont appelés des ayants droit. Une mutuelle n’a pas d’actionnaires. Les grandes décisions relevant de la vie de la Mutuelle sont prises lors d’une assemblée générale. La mutuelle fonctionne selon le principe un adhérent = une voix.
Les mutuelles adoptent la valeur de la solidarité. L’entraide entre adhérents est de mise, notamment à travers un service d’action sociale et solidaire.
Les institutions de prévoyance
Les institutions de prévoyance sont également appelées des mutuelles d’assurance.
Organismes à but non lucratifs, ils gèrent des contrats collectifs. Contrairement aux mutuelles, ils sont régis par le Code des Assurances. Toutefois, ils n’ont pas non plus d’actionnaires.
Les assureurs
Les assureurs proposent également la souscription de contrats de complémentaire santé. Toutefois, ils ont un but commercial et lucratif.
Les clés pour choisir son contrat
Face à la multitude de garanties proposées, il n’est pas toujours aisé de choisir la formule la plus adaptée à ses besoins.
Certaines prestations seront exprimées en euros.
D’autres remboursements seront indiqués en pourcentage.
Il est important de savoir que le pourcentage se réfère au tarif de base de la Sécurité Sociale.
Chaque acte, chaque prestation, a un tarif de base défini par la Sécurité Sociale.
Il ne faut donc pas appliquer le pourcentage au montant facturé. La différence peut être conséquente.
Certaines grilles de prestations peuvent présenter des pourcentages très élevés.
Les pourcentages qui dépassent 100 indiquent que la complémentaire santé remboursera du dépassement d’honoraires, partiellement ou intégralement selon le tarif de base et le montant facturé.
200% ne signifie donc pas que vous serez remboursé à hauteur de 2 fois votre dépense !
D’autant que le montant du remboursement est toujours plafonné au montant de la dépense. Il n’est pas possible de faire un bénéfice sur un remboursement.
Pour faire le bon choix, il est important de s’orienter en fonction des soins récurrents. Avoir de forts pourcentages de remboursement est toujours plaisant, mais s’ils ne sont utiles que ponctuellement, cela n’est pas forcément intéressant eu égard à la cotisation.
Les tarifs varient selon l’organisme. Ils sont aussi fonction des garanties souscrites, de l’âge et de la composition familiale.
De plus, le changement de garantie à la hausse est souvent aisé et possible en cours d’année (se renseigner auprès de l’organisme). Par contre, pour un changement de garantie à la baisse, le délai de prévenance est souvent plus long.
Une couverture minimale pour le risque hospitalisation est fortement recommandée. Par nature pas toujours prévisible, l’hospitalisation est très onéreuse.
Les contrats de complémentaires santé peuvent inclure des remboursements pour des prestations non reconnues par la Sécurité Sociale, mais aussi des services complémentaires comme des garanties d’assistance ou de l’action sociale.
Vers un reste à charge zéro
Par la volonté du gouvernement, certaines prestations, jusqu’à présent onéreuses, devraient être remboursés intégralement. Il n’y aurait aucun frais restant à la charge de l’assuré, après qu’il ait obtenu le remboursement des parts obligatoires et complémentaires.
Cela concerne des prestations optiques, dentaires, et auditives.
Tous les équipements ne sont pas concernés. Des critères d’éligibilités sont définis.
Si le décret d’application de la réforme “100% santé” est paru au Journal Officiel en date du 12 janvier 2019, le “zéro reste à charge” sera intégré dans tous les contrats santé dits responsables d’ici 2020 pour l’optique et le dentaire, et 2021 pour l’audition.
Un contrat est réputé “responsable” lorsqu’il incite les patients à respecter le parcours de soin.
L’utilité de la souscription d’un contrat de complémentaire santé reste donc inchangée.
